為了逃避身心所遭受的創擊，柴可夫斯基離開俄國，前往西方。他在1891年應邀前往紐約參加大都會音樂廳（現更名為卡內基音樂廳）的開幕盛典與慶祝獻禮活動。柴可夫斯基演出4場紐約愛樂管弦樂團的音樂會，大受好評，並得到2500美元的豐厚報酬。更出乎他意料之外的是，此次訪美之行，得到新大陸觀眾的熱烈迴響，所到之處都極受歡迎，美國民眾的坦率與熱情深深打動了他。
柴可夫斯基寫道：「多麼令人驚訝的民眾啊，這些美國人民。在巴黎，每次與他人接近，即使是陌生人的親切對待，你都會察覺到其中隱藏的功利意圖。但這座城市(紐約)的坦率、真誠、慷慨、絲毫沒有掩飾的好客態度，以及渴望獲得你贊同的心情，既讓人吃驚，更令人感動。這就是美國的民情，美國人的行為方式，讓我深受吸引。」
他欣賞紐約矗立的摩天大樓，卻也無法理解人們為何要窩居在一座建築物裡，並且擠在會令人暈眩的超高樓層。這座城市讓他驚訝與感動的，還有熱烈歡迎他的行為方式。柴可夫斯基敘述大都會音樂廳經理為他所舉辦的歡迎晚宴，堪稱其中的代表作。這場晚宴從7點半開始，一直延續到深夜11點為止。每位出席者都獲贈一面精美的鏡框，當中鑲嵌著柴可夫斯基的頭像；每個人座位旁都有一個置放冰塊的小方盒，旁繫小石板，精心寫著柴可夫斯基主要作品的片段。
柴科夫斯基在美國時，還前往尼加拉大瀑布參觀，造訪了華盛頓，並且應邀到費城與巴爾的摩指揮演出自己的作品，隨後返回俄國。（柴可夫斯基是在1885年7月間，於莫斯科臨陣替代上場指揮自己的歌劇《女妖》【Enchantress，俄文Чародейка】演出，之後似乎克服他長久以來的上台恐懼症，逐漸習慣到舞台前指揮自己的作品，並展開常態性的演出工作。）
1892年柴可夫斯基完成芭雷音樂《胡桃鉗》（Nutcracker），隔年柴可夫斯基提筆創作他最後一部偉大的作品－－第六號交響曲《悲愴》（Pathetique），這部作品從一開始就蒙上一層神秘色彩。他敘述道：「現在一般的觀眾對於『標題交響曲』還是感覺到不可思議，那麼就讓他們繼續困惑吧。這部作品也是一部標題交響曲，將被簡單地命名為『A』，此標題是我徹底主觀的想法，當我在旅途中思考這部作品的創作時，經常不由自主的痛苦啜泣。」
這首交響曲內容極為深沉，且一反傳統將原於中間樂章出現的慢板，改移至最終樂章，取代一般結束交響曲時出現的壯麗華麗的快板，似乎暗示內心深刻的絕望與無可逃避的死亡。作品完成後，於1893年10月28日由柴可夫斯基親自指揮在聖彼得堡首演，然而觀眾的反應並不太熱烈，沒有人能體會出柴可夫斯基在曲中所想傾訴的，乃是他深藏心中的哀傷、痛苦與絕望。
事實上，柴可夫斯基創作此曲時，似乎已隱隱感到自己時日不多，他對此寫道：「你無法想像，感覺到自己還有擁有時間，是多麼令人欣喜的事。」他像是投入畢生心血般地編寫，他對朋友說：「我愛它，勝於一切。」「我已將整個靈魂都投放進去了。」「這將是我一生中最感滿意的作品。」在首演後次日，柴可夫斯基熟睡後醒來，面對樂譜沉思，決定為這部交響曲命名。正好弟弟莫迪斯來探望他，建議他取名為「悲劇」，但柴可夫斯基卻覺得還不夠好，直到莫迪斯離去，突然一個念頭靈光閃動，讓他在譜稿封皮寫下「悲愴」，反映出他人生最後的真實寫照。
在現實生活中，柴可夫斯基正遭受身敗名裂或自取死亡之間的人生抉擇。他的性取向已經鬧得沸沸揚揚，幾乎無可收拾，加上這一年秋天，柴可夫斯基與史坦伯克－費墨（Stenbok-Fermor）公爵的姪兒走得很近，兩人過份密切的舉動惹怒了公爵，在盛怒下親自寫信向沙皇亞歷山大三世控訴柴可夫斯基的違常行徑。俄國政府果若採取行動，柴可夫斯基很可能被認定為同性戀者，不但將被剝奪所有權利，還會被流放到西伯利亞。
有個流通甚廣的傳言，宣稱皇家法律學校的校友會對這位傑出校友的異常行止深感痛惡，因為他為當時社會難容的性傾向，必將使皇家法律學校蒙羞。於是在資深校友召集下，組成了一個包括柴可夫斯基昔日同學在內的秘密榮譽法庭，調查他的行為並對他進行審訊，據說當榮譽法庭結束後，柴可夫斯基臉色蒼白、一言不發卻情緒激動地離開。根據自稱參與其事的另位校友賈柯比（Jacobi）對他的妻子說，秘密法庭作出裁決，且柴可夫斯基也被迫同意，將以自殺了斷生命，以保有他本人擁有的榮譽與財產。
這個秘密法庭制裁的傳說，與其它包括服用砒霜自殺、甚至故意喝受到污染的生水染病等說法，皆已無從證實，或許都只能算是19世紀末街談巷議的流言而已。可以確定的是官方報告指出，柴可夫斯基在《悲愴》交響曲首演後的第四天，在一家餐館中不慎喝下未燒開的水，結果染上霍亂，在度過五天的病痛折磨後，於11月6日離開塵世，享年53歲。其遺體安葬在聖彼得堡亞歷山大‧涅夫斯基修道院，就在熟識的作曲家鮑羅定和穆索斯基兩人的墳墓附近。
兩個星期之後的11月18日，在聖彼得堡舉行盛大的音樂會隆重追悼柴可夫斯基，《悲愴》交響曲在納普拉夫尼可指揮下於同地再度演出，這回人們總算體會出樂曲中蘊含的深意，它是柴可夫斯基為自己寫的安魂曲，也是柴可夫斯基的遺書。許多聽眾都熱淚盈眶，在全曲演奏完畢後經過許久的時間，竟然沒有一個人願意起身離座。觀眾中有一位作曲家斯達索夫，他將當時內心的激動感受寫成文字：「我想作曲家必定是在激烈的哭泣下完成這首曲子的，尤其是最終樂章，給人絕望莫名的深痛感受。這是一部多麼可怕的交響曲啊！」
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柴可夫斯基第六號交響曲《悲愴》- 卡拉揚指揮演出
TCHAIKOVSKY - Symphony no.6 (Pathétique) - Herbert von Karajan
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